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發生於2021年6 月 30 日的彰化喬友大樓火災，造成4死22傷，其中包含消防員1死1傷，內政部於同年7月啟動災害事故調查會，釐清消防員死傷原因。調查報告指出，現場人員並未落實「三層安全管理機制」，帶隊官於入室過程脫隊，且未通報指揮官，由隊員自行執行任務。
調查報告指出，消防員陳志帆殉職的主因為吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息。他於當晚8時13分進入9樓時能見度尚可，17分鐘後能見度因濃煙大幅降低，他在9分鐘後曾回報氧氣瓶殘壓剩100BAR，但不久後氣瓶殘壓警報即響起，與另名隊友討論後，決定由隊友對外求援，他則留在9627號房間避難，至當晚9時20分左右即失聯。
至於是否有人為指揮疏失，雖然災調會稱2人1組執行任務符合規定，但調查報告顯示，火災初期由劉姓帶隊官帶領陳志帆即另外3名消防員入室，但帶隊官卻在途中單獨脫隊，破壞編組完整性，未能在必要時立即下達迴避、撤退等命令，只能由隊員們2人1組自行執行任務，且帶隊官脫隊後也未向現場指揮官報告室內狀況。
而在救援應變策略方面，調查報告提到，陳志帆於當晚8時47分時曾以無線電回報「沒氣了」，彰化消防局雖陸續派出19梯次83人緊急救援小組（RIT），卻因火煙阻隔、氣瓶用罄、雲梯車無法接近等阻礙而未能遂行救援任務，顯示應變策略有待精進；甚至，有部分救援小組成員表示，僅收到人命搜救指令，不知陳志帆受困。
調查報告也提到，建築物現況與原核准圖說不一，卻能通過變更使用及登記營業，影響消防人員救援及撤離。依據縣政府提供的百香果商旅設立登記申請書顯示，9樓房間數表列為23間，但圖示卻有25間，而依據核可的消防圖說竣工圖則僅有10間的配置；由於於缺乏足夠資訊，使陳志帆不知相對安全的天井就在他殉職的房間附近。
此外，調查發現，4樓以下有一座貫穿樓板的已停用電扶梯，由於被木板遮蔽而無法從外觀知悉，導致指揮官在不知情的狀況下命令雲梯射水，造成火煙迅速往上擴大蔓延，再加上無法掌握各樓層防火門是否關閉，使非起火層的旅館及安全梯間濃煙密布，讓陳志帆在執行任務途中進退兩難。
災調會召集人、內次長陳宗彥表示，災調會是比照運安會模式進行調查，主要任務是找出「消防員及義消人員因災害搶救致發生死亡或重傷事故的原因」，而非「災害發生原因」，以避免消防及義消人員未來在相同情境下發生死傷，而非防止災害發生，因此災調會也不涉及人員懲處等問題。◇
