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監委表示，據訴，北監愛三舍、平二舍等場舍服務員、管理人員等，經常無故對受刑人上銬、施暴致傷、不當施用電擊棒、噴辣椒水等自衛武器，或教唆其他受刑人、服務員實施折手、擊頭、推人撞牆、毆打等方式之暴力，並威逼簽署無受傷證明等違失行為。
監委說，經履勘並詢問北監多人證述，該監愛三舍、平二舍等有關管理人員，有蓄意縱容許可，並坐視服務員對受刑人施以不當處遇或懲罰情事；另調閱監視錄影畫面後發現，北監服務員對受刑人施以肘擊、壓制等行為，但管理員在場視而不見，均核有違失。
監委指出，法務部允應督導所屬，落實北監戒護勤務的管理與考核，強化紀律及戒護管理效能，並應逐案深入查察北監相關管理人員，有無遣派或縱容視同作業收容人執行公權力或管理其他收容人，執行達到強化紀律、提升業務效能、提供合理適當值勤環境之目的。
糾正案文指出，北監監視設備設置未臻完備；亦有監視錄影畫面保存期限未盡事後調查需要等情，均核有違失，法務部允應督導所屬，通盤清查全國矯正機關此類空間死角，據以研謀落實改善作為。
監委日前履勘北監愛三舍，發現電擊棒、防護型噴霧器、手銬等自衛配備，置於無上鎖之主管桌抽屜內，經審核北監領用安全裝備紀錄簿，查無愛三舍領用紀錄，又該區域為監視器死角，與監獄相關規定不符，擔任服務員之受刑人有取得之虞，洵有戒護風險，核有違失。
監委指出，矯正署應瞭解北監的書信管理有無符合法律規定，另主管檢查書信時，是否侵害權益；此外有關寄信限制等郵電管控逾越法所規範等疑義均未深入查明，致衍生侵害受刑人權益等爭議難以釐清，難昭公信，亦有失當。矯正署應督促所屬各矯正機關，保障受刑人的秘密通訊自由。
調查報告另表示，北監自夾帶手機、香菸等違禁品入監事件後，一概限縮受刑人置物箱數量為1人1個，造成受刑人生活所需之衣類、物品及其他器具礙難使用，與監獄行刑法等規定意旨有悖，核有違失，洵有通盤研議、檢討修正之必要。
監察院調查委員亦表示，北監視同作業人員，罪名殺人有3人、重傷害2人、強盜3人，對照法務部復稱，「經北監再行檢視，上開人員均無暴力前科」，容與事實有間，殊有未當，法務部未盡審核之責，亦有失當。法務部應防範類案再度發生。
監委指出，北監受刑人陳訴遭凌虐事件一再發生，主管部門均轉交該監戒護科查復，未善盡監督審核權責；相關處置作為亦未盡周延縝密，另凸顯戒護管理人員的人權教育訓練未盡落實深化，衍生凌虐人犯等不法情事爭議，容有未洽。法務部應發揮外部視察小組功能，建立申訴案件外部監督調查機制，加強所屬矯正人員人權教育訓練，強化戒護人員正向管理理念，杜絕類案再度發生。
調查報告最後表示，矯正署應督導北監強化外籍受刑人之醫療處遇，並精進矯正機關內門診醫療品質。
