知名導演齊柏林去年6月在花蓮搭乘直升機勘景時不幸墜機,飛安會31日公布事故調查報告指出,直升機的駕駛員處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態,可能因此釀成悲劇。
飛安會表示,這起事故機未安裝飛航紀錄器,缺乏事故期間的操作狀況及發動機狀態。大部分機體於撞擊地面時焚毀,部分殘骸無法鑑定與分析。事故地點附近無氣象測量數據,風場模擬只能作為參考。
因此,專案調查小組以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、測試模擬及機載影像分析,來研判本事故的可能肇因及風險因素。
調查結果顯示,該機高度低於500呎以下,下滑角約25度、地速40浬/時、及異常下降率1,600呎/分,終因高度過低,有可能改正不及而墜毀。
飛安會質疑,造成事故的因素,包括駕駛員血液存在抗組織胺、偏高的飛航時間、直昇機長時間震動、以及低空、山區飛行、夏日高溫環境等。他們研判,這名駕駛員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態,因而發生這起事故,但缺乏評估正駕駛員事故時,操作或決策判斷的直接證據。
針對該起事故的改善建議,飛安會表示,民航局應該明定飛航組員藥物使用指南,另外,也應該加強直昇機飛航環境的風險評估、飛航組員的疲勞風險管理,以及應用簡式飛航紀錄器以提升飛安等。