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運安會21日公布台鐵普悠瑪事故調查，運安會說，司機一直以為ATP故障，但其實是被關閉，而司機在翻車前一秒發現有問題想減速，當時時速是每小時140公里。
運安會表示，通過列車控制監視系統，記錄事發前的車速為140公里。他們並發現司機在事故前已分心操作，從車速比對，顯示列車在事故點車速高達時速140公里，遠超過彎道規定時速65公里，且列車未執行煞車電門把手，翻車前1秒司機員曾想減速，但已來不及；運安會表示，司機員一直以為ATP出現故障，但其實是ATP被關閉隔離，且在快發生事故時才通報。
另外，運安會也發現，事故發生時，列車4個主風泵中，有2個無法運作，造成壓力不足，而主風泵無法運作主要是有油滲透，造成污化，未來將進一步分析，台鐵是否與廠商訂有清楚的保固維修合約。
運安會表示，據立法院108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時的附帶決議：要求本會成立後，應依法重新評估、檢視行政院107年12月21日提出的普悠瑪調查報告。
運安會表示，持續執行七項測試與研究，包括：司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、車速精確度，及TCMS人機介面等，此外，調查團隊也針對台鐵局多項組織性管理議題進行調查。◇
