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胡奶奶（化名）來自純樸的雲林縣元長鄉，84歲喪偶的她育有一男三女，其中一男一女已早奶奶一步辭世，剩下二位女兒們又遠嫁外地，僅能定期電話聯繫關懷奶奶身體健康狀況。
長照團隊介入服務前案主狀況。（臺北榮民總醫院桃園分院提供）某日，外地工作的外孫女接到鄉下鄰居緊急來電告知奶奶昏倒了！外孫女立即南下將李奶奶接回新北市聯醫三重院區急診就醫並入住加護病房，診斷為長期營養狀態缺乏導致呼吸肌肉收縮不佳，造成奶奶呼吸總通氣量不足。
奶奶平日居住雲林農村鄉下，家人又分居新北及桃園兩地，家住桃園的外孫女一想到出院後照顧問題就傷透腦筋，隨著出院期限慢慢逼近，奶奶焦躁不安的情緒也日漸起伏不定，就在家屬抉擇猶豫兩難下，由臺北榮民總醫院桃園分院主動接下奶奶長照個案管理服務及資源聯結整合的重擔。
在居家照顧服務開始準備進駐時，奶奶突然因為呼吸衰竭又緊急入住臺北榮總桃園分院，住院期間連續使用呼吸器21天以上，為重度呼吸器依賴病人，此次奶奶後續居家照顧問題又更加複雜難解，需要跨專業團隊及連結多重資源給予適切照顧解方。因此，臺北榮民總醫院桃園分院王秀柳個管師擔起奶奶照顧服務團隊的管理核心，連結該院跨專業團隊(出院準備小組、胸腔科主治醫師、呼吸治療師)、居家護理所、呼吸器廠商、桃園市衛生局及社會局，共同為奶奶擬定長期照顧、醫療服務、社福資源的照護方案，協助奶奶盡快恢復生活、延緩失能惡化、減輕案家負擔。
在王個管師溝通協調及團隊接力合作下，案家從中學習了居家肺病患者的餐食製作技巧及識能，協助奶奶正確執行居家肺部呼吸訓練，增進肺活量及心肺耐力的「復能菜單」，在長照及跨專業照護服務下，現在，奶奶已逐步恢復七成的日常活動，期盼未來能有機會脫離正壓呼吸器。
在新北市從事資訊工作的外孫女表示，北榮桃園分院長照A單位王秀柳個管師，在住院期間多次貼心且溫暖的關懷，令人備感溫馨，出院準備小組賴文莉個管師更是提供專業上的協助，擔起醫護團隊及居家護理所的溝通橋樑。在此艱困疫情期間，能獲得桃園市專業長照團隊的「跨界無縫支援」，讓我不用再擔心外婆後續照顧問題，尤其在經歷兩次住院照顧經驗，更能感受到臺北榮民總醫院桃園分院跨專業團隊超級的用心和關懷。
臺北榮民總醫院桃園分院盧星華院長表示，自長照1.0起，該院跨專業長照及醫療服務團隊即多次完成跨越縣市的無縫支援服務，很高興看到雲林李奶奶能夠逐步恢復健康，再次大口呼吸享受人生，該院團隊將繼續努力不懈在長照服務工作上更用心、更貼心，讓每位接受本院服務的長者能更放心、更安心的返回家園。
