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臺鐵太魯閣號408次列車2021年4月2日撞擊從邊坡滑落的工程車釀49死，監察委員葉宜津等5人歷時1年多調查發現，臺鐵局雖於2018年「普悠瑪事故」進行總體檢，但僥倖投機、便宜行事的散漫心態仍未改善，致K51標工程工地管理懈怠鬆散而釀禍，因此提案糾正交通部、臺鐵局。
監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍調查發現，臺鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，事故前於2021年1月23日已發生預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件，卻未積極追蹤研謀改善；同年4月清明節連續假期停止施工期間，又未落實停工工地門禁管制查核，導致東新公司為趕施工進度，漠視停工規定進場施工。
在安全衛生設計部分，臺鐵局疏未預見工區既有道路潛藏的危害因子，也未於施工前的危害告知協調會議告知可能存在的危害風險；施工品質及安全衛生等查核重點又偏重於工區既有道路西正線範圍，忽視另一端的東正線危險彎道下坡墜落風險，臺鐵局顯未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商的管理責任。
調查報告指出，該工程工地主任李義祥於施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」違反品質管理人員應專任的規定，他嗣後接任工地主任時又同為其他營造業負責人，違反《營造業法》第28條「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」的規定，臺鐵局及負責審核的設計監造、專案管理廠商均未覈實審查，核有違失。
雖然設計監造廠商聯合大地公司曾以臺北大巨蛋「把挖土機當起重機」的工安案例，提醒東新公司應依《職業安全衛生法》辦理，但李義祥竟毫無工安危機意識，輕忽工程車墜落鄰近鐵軌的風險，貿然駕駛挖掘機，企圖拖移卡陷路緣邊坡的工程車，顯見臺鐵局在「普悠瑪事故」後仍未全面落實職業安全衛生管理。
而在列車撞擊前，李義祥未善用行調無線電告知鄰近的列車司機員、工區前後車站及綜合調度所此緊急狀況；撞擊後也未於第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設。此外，花蓮工務段工程承辦人潘堂益，為避免工程落後太多遭上級管考，竟主使偽造施工進度並不實登載於管理系統內，臺鐵局各層級長官也未落實稽查。
監委們批評，臺鐵局歷經「普悠瑪事故」後雖進行總體檢，但僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。至於廠商借牌投標等工地管理問題，監委們認為，廠商為跨級承攬而借牌投標，嚴重影響施工品質與安全，工程會雖訂有「政府採購錯誤行為態樣」函請各機關注意，惟對於「借牌投標」之行為態樣並無任何研究著墨，應研議解決對策。◇
